Предыдущая публикация
Чтобы медицина стала доступной, надо убрать «рынок» из здравоохранения
Высшая школа экономики опубликовала доклад, в котором целая глава посвящена дискуссии: заменять ли сложившуюся государственно-рыночную систему здравоохранения бюджетной или сбалансировать и сохранить ее? Авторы доклада «Российское здравоохранение: перспективы развития» — группа экспертов Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ — уверены, что надо сохранять систему ОМС, иначе здравоохранение развалится. Так ли это?
Экономисты Высшей школы экономики всегда лоббировали рыночные реформы, в том числе в здравоохранении. Они это делали за счет кредитов, затем за счет частных страховщиков, поэтому неудивительно, что они ратуют за сохранение и развитие системы страхования.
На самом деле у них давно нет права раздавать советы системе здравоохранения. На их совести пагубная оптимизация здравоохранения 2012–2019 годов. Это они, не имея никакого образования в области организации здравоохранения, рекомендовали правительству эту антинаучную реформу. Тогда встал вопрос: откуда взять деньги на увеличение оплаты труда медицинских работников в соответствии с майскими указами президента? И они ничего лучше не нашли, как заявить, что резервы
надо искать в самой системе здравоохранения. Другими словами, надо сокращать якобы неэффективные расходы и наращивать платные медицинские услуги. И это при том, что наше здравоохранение и так было недофинансировано.
Итог этой бездарной оптимизации: за 7 лет число врачей в стране сократилось на 46 тысяч, количество стационарных коек — на 160 тысяч, государственное финансирование за весь период уменьшилось на 1,8 трлн рублей в постоянных ценах 2012 года. .
На совести оптимизаторов есть и другие грехи: отмена тарифной сетки и введение системы стимулирующих выплат медицинским работникам, лоббирование соединения системы ОМС и ДМС, участие пациентов в оплате медицинской помощи, упование на врача семейной практики как на панацею спасения российского здравоохранения.
Финансирование бесплатной помощи по системе ОМС или по бюджетной модели — это только способ сбора и распределения денег на программу госгарантий. Бюджетная модель — ясная и простая, а модель ОМС — сложнее и затратнее. Вдобавок у нас в России смесь — часть программы госгарантий финансируется из ОМС, часть — из бюджетов регионов. Подчеркну, что сама по себе модель финансирования не определяет доступность медицинской помощи и справедливое распределение средств между регионами. Доступность помощи определяют объем средств, который государство выделяет на бесплатную медицину, справедливые правила распределения этих средств между регионами и такие способы оплаты медицинских организаций, которые покрывают их базовые издержки без постоянной кредиторской задолженности и необходимости экономить на персонале.
Для России, чтобы увеличить доступность медицинской помощи населению, надо действовать в трех направлениях. Первое — увеличить государственное финансирование здравоохранения с нынешних 3,5 % ВВП минимум до 5 % ВВП. Это позволит повысить оплату труда медицинским работникам и выровнять ее по регионам, а также обеспечить население большим количеством бесплатных лекарств, обновить инфраструктуру учреждений. Напомню, что задачу увеличения оплаты труда бюджетникам и ее выравнивания по регионам поставил президент.
Второе — ввести сметный принцип оплаты медицинских организаций. Это означает, что если по приказу Минздрава здесь должна быть медицинская организация, то мы обязаны обеспечить ее жизнедеятельность путем ежемесячного перечисления необходимых средств. Сегодня по правилам ОМС учреждения должны зарабатывать — чем больше пациентов, тем лучше. А если пациентов мало, как, например, в сельской местности и малых городах, то тогда бюджет учреждения скудеет, и оно вынуждено закрываться. Работая в системе ОМС, мы разрушили медицину на селе и в малых городах.
И третье: чтобы реализовать первые две задачи, потребуется ввести централизованную бюджетную модель финансирования — из федерального бюджета, как было в советское время. И, конечно, в бюджетной модели не место частным страховым компаниям. Именно эти частники и подвигли ВШЭ придумывать экзотические модели финансирования здравоохранения, такие как, например, переход на рисковое страхование. Другими словами — повесить часть расходов на медицинскую помощь на старых и больных пациентов. Даже обсуждать это не хочу, потому что делать этого категорически нельзя. Итогом будут дополнительные смерти.
Частных страховщиков (СМО) понять можно, им надо деньги зарабатывать. Сегодня они получают процент за обслуживание счетов при прохождении государственных денег через них, а это до 1 % от 3 с лишним триллионов рублей. Да плюс еще процент от штрафов, которые сами же и начисляют. Но это не наша проблема, у нас другая задача — спасать жизни и здоровье российских граждан.
В страховой модели ОМС существуют фиксированные взносы, которые за работающих граждан платят работодатели, а за неработающих (дети и пенсионеры) — регионы. В бюджетной модели деньги на бесплатную медицину выделяются из федерального бюджета (иногда региональных бюджетов), то есть из общей системы налогообложения. Но, как я уже сказала, бюджетная модель проще и менее затратна,
Тарифы в системе ОМС часто не соответствуют реальной стоимости медпомощи, это связано с недофинансированием российского здравоохранения. Плановые задания, поскольку денег мало, распределяют в основном в городские учреждения, в сельскую местность — минимум. Да и в городе тоже — кто ближе, как говорится, к телу, тот чуть больше получит. Все, к сожалению, разбалансировано.
Очень много жалоб на отсутствие или недоплату стимулирующих выплат. Показатели выполнения дорожной карты по зарплате медиков в регионах натягивают, как сову на глобус. И это понимают все, в том числе в Минздраве, там даже разработали новую систему оплаты труда.
В советское время оплата труда медработников в бюджетной системе основывалась на тарифной сетке, которая регулировала соотношение между различными регионами, учреждениями и специальностями. Это позволяло избежать перетока кадров из региона в регион, как это происходит сейчас. Так, в Москве оплата труда медицинских работников в 2–2,5 выше, чем, скажем, в Ивановской или Тверской области, и в столицу тянутся врачи из глубинки.
Или, например, в советское время, чтобы в медицинский вуз шли лучшие кадры, у педагогов оплата труда была в два с половиной раза выше, чем у практикующих врачей. Сегодня у тех и других одинаковые зарплаты, как следствие, мы получили ситуацию, когда ни в медицинскую науку, ни в образование идти никто не хочет, причем не только в вузовское. В советское время преподаватель медицинского училища получал зарплату только на 20 % ниже, чем преподаватель медвуза, а теперь — в 2 раза ниже, то есть как практикующая медсестра. Кому в училище медсестер готовить?
Высшая школа экономики была одним из инициаторов отмены тарифной сетки. Уповая на конкуренцию, ее специалисты рекомендовали, извините, бездарные стимулирующие выплаты. Те самые, вокруг которых сегодня скандалы и недовольства. Потому что в зарплате «оклад» составляет только 40 процентов, плюс еще небольшие обязательные компенсационные выплаты (за труд в ночное время, выслугу лет), а остальные стимулирующие — непонятно как назначаемые и вообще необязательные.
Новая система оплаты труда медработников, разработанная Минздравом по принципу тарифной сетки, действительно более справедливая. Но, к сожалению, ее введение постоянно переносится из-за нехватки средств.
Система здравоохранения всегда и всюду дефицитная. Но в этой дефицитной системе в советское время было все правильно просчитано — выделялось соответствующее бюджетное финансирование, клиники оплачивались по смете, а не за каждого пролеченного больного, как сегодня. Мы дошли до того, что по числу больных финансируем службы, которые обязаны находиться в режиме ожидания — инфекционную или службу скорой помощи. Их перевод в систему ОМС мы уже ощутили во время пандемии, когда ценой огромного труда и срочного выделения средств пришлось все восстанавливать.
К сожалению, такие решения принимают не медики, а экономисты. Они в глаза пациентам не смотрели и не понимают, что в здравоохранении нельзя принимать опасных решений, потому что они стоят человеческих жизней. Для них система здравоохранения — некий отвлеченный экономический эксперимент.
Нормирование и сметный способ оплаты вместе с дополнительным финансированием приведут к увеличению доступности медпомощи и большей справедливости. Помните, перед распадом Советского Союза в стране ввели карточки на товары первой необходимости (масло, мясо)? С ограниченным ресурсом они позволяли обеспечить равномерное распределение, чтобы не осталось голодных. То же и здравоохранению, априори дефицитной системе, требуется сегодня. Конкуренция же хороша в частной медицине, и то при условии, что у населения есть деньги. А у нас сегодня сложилась ситуация, что количество нуждающихся в медицинской помощи растет, а денег у большинства населения недостаточно. Поэтому главная задача — увеличить доступность медицинской помощи за счет государственных средств.
Для повышения доступности и качества медпомощи главное — создать необходимые условия. Это качественное образование медиков, отсутствие переработок, благоприятная обстановка для труда, современные источники знаний под рукой.
Гузель Улумбекова, руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением
Ирина Багликова, «Фонтанка.ру»
Следующая публикация
Комментарии 1